FORMULARIO DE CARGO AUTOMÁTICO
-Procedimento-

1ro.
Llenar el formulario

2do.
Imprimirlo

3ro.
Firma en el espacio indicado

4to.
Enviar por fax
+511 437-3496 ó al e-mail

info@navidadesjesus.org

 

Nombre del web site : 
Seleccione una forma de pago:
VISA

MASTER-CARD
AMERICAN EXPRESS
DINERS CLUB

 

Nombre del titular:
Número de la tarjeta:
(colocar xxx cuando no usa tarjeta)		 - - -
Fecha de expiración (mes/año):
  
Código de verificación:
(ver el reverso de la tarjeta)
 
-----------------
Teléfono: Fax: 

E-mail:
Dirección postal:
ANOTACIONES: 
 
MONTO TOTAL MENSUAL= 
 Dólares americanos
 Nuevo Soles
 Euros

 

Acepto el cargo

 

   ____________________________________________
Firmar el titular de la tarjeta de crédito

 
 
Código de Verificación
 
American Express: 4 dígitos
en la parte superior de la tarjeta.
 

Visa y Mastercard 3 últimos
dígitos al final de su tarjeta.
 
 
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